Introdução
Manter um plano de saúde privado tornou-se um desafio financeiro para muitas famílias brasileiras.
A cada ano, milhares de beneficiários recebem boletos com aumentos expressivos e acabam aceitando o reajuste por acreditar que se trata de uma obrigação contratual inevitável.
Entretanto, nem todo reajuste anual é legal.
Em diversos casos, especialmente nos chamados planos coletivos empresariais, o aumento pode ser abusivo e passível de revisão judicial.
Este artigo tem como objetivo esclarecer, de forma técnica e acessível, quando o reajuste é válido, quando pode ser questionado e qual o impacto dos chamados planos falsos coletivos.
O que é o reajuste anual do plano de saúde?
O reajuste anual consiste na atualização periódica da mensalidade do plano de saúde, normalmente aplicada uma vez por ano pelas operadoras.
O aumento busca recompor custos assistenciais, inflação médica e equilíbrio econômico do contrato.
Contudo, o simples fato de o reajuste estar previsto contratualmente não autoriza aumentos ilimitados.
A legislação consumerista e o entendimento consolidado dos tribunais exigem que o reajuste seja:
Quando esses requisitos não são observados, o aumento pode ser considerado abusivo.
Planos individuais e planos empresariais: qual a diferença?
Nos planos individuais ou familiares, o consumidor possui maior proteção regulatória.
O percentual máximo de reajuste anual é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), funcionando como um limite obrigatório para as operadoras.
Já nos planos coletivos empresariais, não existe teto previamente fixado pela ANS.
Em tese, o reajuste seria fruto de negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.
Esse modelo funciona adequadamente quando há uma verdadeira coletividade empresarial, com número relevante de beneficiários e capacidade real de negociação.
O problema surge quando essa coletividade não existe na prática.
O que é o plano “falso coletivo”?
O chamado falso coletivo ocorre quando o plano é formalmente contratado por meio de um CNPJ, mas, na prática, atende apenas um núcleo familiar ou grupo extremamente reduzido de beneficiários.
Situações comuns incluem:
Nessas hipóteses, embora o contrato seja classificado como empresarial, ele pode ser equiparado, para fins de proteção do consumidor, aos planos individuais ou familiares.
Na prática, o beneficiário perde as principais proteções dos planos individuais, especialmente o limite de reajuste anual, passando a sofrer aumentos elevados e, em alguns casos, rescisões unilaterais.
A jurisprudência tem reconhecido que esses contratos podem representar desvirtuamento da natureza coletiva, permitindo a revisão judicial dos reajustes aplicados.
Por que os planos individuais praticamente desapareceram?
Nos últimos anos, as operadoras reduziram significativamente a oferta de planos individuais e familiares.
Isso ocorreu principalmente porque:
Como consequência, muitos consumidores passaram a contratar planos empresariais mesmo sem possuir estrutura empresarial real, contribuindo para o crescimento dos chamados falsos coletivos.
Como o reajuste anual é calculado nos planos empresariais?
Nos contratos com até 29 beneficiários, as operadoras costumam aplicar o chamado agrupamento de contratos (pool de risco).
Já em grupos maiores, o reajuste normalmente é baseado na sinistralidade, isto é, na relação entre utilização do plano e valores pagos.
O problema é que, frequentemente, as operadoras não apresentam ao consumidor o cálculo técnico detalhado que justifique o percentual aplicado, o que viola o dever de transparência.
Quando o reajuste anual pode ser considerado abusivo?
Alguns sinais costumam indicar irregularidade:
Mesmo nos planos empresariais, os tribunais entendem que o reajuste deve respeitar a razoabilidade, a boa-fé e o equilíbrio contratual.
Trocar de plano é a melhor solução?
Na maioria das situações, não.
Ao trocar de operadora, o consumidor normalmente ingressa com mensalidade inicial aparentemente menor, mas em pouco tempo passa a enfrentar novos reajustes elevados.
Além disso, muitos contratos atuais incluem coparticipação, o que gera dupla preocupação financeira: aumento da mensalidade e custos adicionais por utilização.
Por isso, o caminho mais seguro costuma ser a revisão do índice de reajuste aplicado, preservando o contrato já existente.
É possível revisar judicialmente o reajuste?
Sim. O Poder Judiciário tem admitido a revisão de reajustes abusivos.
Dependendo do caso concreto, podem ser obtidas medidas como:
Quando reconhecida a existência de falso coletivo, o juiz pode determinar que os reajustes futuros observem índices semelhantes aos autorizados pela ANS para planos individuais.
Ressarcimento dos valores pagos a mais
A legislação permite discutir judicialmente a restituição dos valores pagos indevidamente nos últimos três anos (36 meses) anteriores ao início do processo.
Além da devolução retroativa, busca-se o recálculo da mensalidade futura, evitando novos aumentos desproporcionais.
O plano pode cancelar o contrato por causa da ação judicial?
Não.
O exercício do direito constitucional de acesso à Justiça não autoriza qualquer forma de retaliação pela operadora. A rescisão unilateral motivada pelo ajuizamento de ação judicial é considerada abusiva.
Quais documentos são necessários para análise?
Para uma análise inicial, normalmente são suficientes:
O contrato torna-se essencial principalmente para avaliação de reajustes por faixa etária.
Como um advogado especializado em Direito à Saúde pode auxiliar?
A análise jurídica envolve o estudo do histórico de reajustes, composição dos beneficiários, características do contrato e padrões aplicados pela operadora ao longo do tempo.
Com base na experiência em decisões judiciais semelhantes, é possível avaliar a viabilidade da revisão e definir a estratégia mais adequada para cada situação.
Quando a mensalidade passa a comprometer o orçamento familiar, a orientação técnica adequada permite proteger o acesso contínuo à assistência médica com segurança jurídica.
Considerações finais
O reajuste anual do plano de saúde é permitido pela legislação, mas não pode servir como instrumento para afastar o consumidor do sistema privado de saúde.
Muitos beneficiários estão inseridos em contratos classificados como empresariais sem saber que podem estar diante de um falso coletivo.
Conhecer os mecanismos jurídicos disponíveis é o primeiro passo para restabelecer o equilíbrio contratual e preservar o direito fundamental à saúde.
Caso você se depare com altos índices de reajuste que não sejam transparentes quanto a sua aplicação, entre em contato com um advogado especializado em direito da saúde.