Ao falar em cirurgia bariátrica somos remetidos ao tema obesidade.
A obesidade é doença reconhecida pela OMS e ANS e dessa forma possui cobertura de tratamentos pelo plano de saúde.
IMC´s que configuram a obesidade:
– Comorbidades (doenças que melhoram com a cirurgia);
– Doenças que ameaçam o sono/vida. Ex: diabetes, apneia, hipertensão.
– Falha de tratamento clínico 2 anos.
– com ou sem comorbidades;
– falha de tratamento clínico 2 anos.
Rol ANS:
É uma lista de procedimentos de acordo com a Lei que cria a ANS traz listagem de procedimentos mínimo básicos que os planos são obrigados a custear.
O que fazer quando o paciente está acometido por uma comorbidade prevista na Resolução do Conselho Federal de Medicina, mas não está prevista no DUT 27, anexo I da ANS?
ANS tem rol mínimo e diretrizes básicas, mas as condições de saúde devem estar na CID.
Nesse sentido, as comorbidades indicadas no rol da ANS não são limitadas e depreendemos essa informação do texto do DUT 27:
“… (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando ela é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras); …”
O DUT é Diretriz geral e não tem como listar todas as comorbidades possíveis. Dessa forma, usa-se essa técnica legislativa de elencar algumas comorbidades e deixar em aberto para interpretação extensiva. Então, terapias e outras comorbidades associados à cirurgia bariátrica que não estão no DUT, o plano terá que oferecer cobertura ao beneficiário.
“A ANS considera suficiente a declaração do médico assistente para fins de comprovação do enquadramento do beneficiário nas condições estipuladas pela DUT. Parecer 12/2021, ANS.”.
A cirurgia bariátrica não é um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado.
Nesse contexto, a cirurgia bariátrica tem cobertura obrigatória por todo plano de saúde de cobertura hospitalar.
Carência
Ao ingressar em plano de saúde é necessário preencher a declaração de saúde e é extremamente necessário que o futuro beneficiário declare a verdade.
Caso o declarante esteja com sobrepeso não haverá nenhum reflexo em seu contrato. Nesse caso a pessoa não dirá explicitamente que está com sobrepeso, mas ao declarar o peso e altura será automaticamente identificado pelo plano.
Vale ressaltar que sobrepeso não é considerado uma doença.
Encontramos um cenário bastante diferente quando falamos de obesidade.
Como já mencionado, obesidade é uma doença, nesse caso preexistente, e sendo assim, o plano de saúde pode aceitar o ingresso do beneficiário, mas oferecer cobertura parcial temporária ou agravo no momento da contratação, por no prazo máximo de 24 meses. Transcorrido esse prazo, o atendimento deverá ser integral, sem qualquer restrição.
Nessa situação, a obesidade é considera uma doença preexistente, ou seja, aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador, no momento da contratação ou adesão ao plano (artigo 11, Lei 9.656/98 e artigo 4, inciso IX, Lei 9.961/2000 e as diretrizes estabelecidas na resolução).
Importante salientar que O plano de saúde não pode impedir a contratação em função de doença preexistente. Deve oferecer cobertura parcial temporária ou agravo (acontece mais em seguro de vida e não em planos de saúde).
Resumo sobre declaração de saúde:
Obrigatoriamente deve:
Destaco que se a operadora não disponibilizou médico próprio ou credenciado para uma avaliação médica ela fica obrigada a custear o tratamento, não sendo possível acolher a alegação de doença preexistente. A prova de doença pré-existente cabe sempre ao plano de saúde.
Há situações que o plano identifica uma doença preexistente e ao invés de oferecer a CPT, ele ingressa com uma ação com pedido de liminar para suspensão de cobertura contra o beneficiário sob alegação de fraude para rescindir o contrato porque ele identifica que o valor paga pelo paciente não cobrirá o valor do procedimento. Para o plano de saúde não compensa ter aquele beneficiário na sua carteira.
A obesidade pode surgir ao longo do contrato do plano de saúde e a ANS estabelece que a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia ou por laparotomia deve obrigatoriamente ser coberto por planos de segmentação hospitalar e por planos referência quando preenchidos os critérios de idade listados no grupo I e II da resolução e nenhum critério do grupo III, no prazo de carência no máximo de 6 meses de carência contados da assinatura do contrato.
“Importante destacar que, a oscilação de peso/massa e, consequentemente, do IMC é considerada natural no processo de tratamento clínico conservador da obesidade, e, portanto, não descaracteriza o cumprimento dos requisitos da DUT.”.
Perguntas mais frequentes feitas pelos beneficiários:
Os planos de saúde são obrigados a custear cirurgia bariátrica. E muitos pacientes têm conseguido que os planos de saúde custeiem a cirurgia bariátrica em casos graves, quando há a prescrição médica, muitas vezes diminuindo o período de carência.
Em regra, se o paciente sabe ter obesidade, o prazo de carência é de 24 meses. Mas se não é o caso de obesidade e o paciente ganhou peso abruptamente após a contratação, o prazo de carência será de 06 meses para internação.
Em alguns casos, inclusive quando há carência de doença preexistente, se houver agravamento clínico severo que justifique a redução do período por risco de morte, haja risco de dano irreparável ou de difícil reparação ao paciente, a carência poderá ser reduzida para 24 horas a partir da contratação.
O critério de urgência ou emergência é médico. Geralmente, estamos falando de risco de morte ou da iminência de dano irreparável ou de difícil reparação.
A seguir, confira uma decisão judicial que confirma o direito à realização deste procedimento mesmo antes do prazo de carência. No presente caso, a paciente necessitava realizar a cirurgia bariátrica com urgência, mas o seu plano de saúde não quis custear, sob alegação de que a autora se encontrava em período de carência.
Sim, quando houver emergência.
Caso você tenha obtido uma negativa de cobertura de cirurgia bariátrica e tenha contratado Plano com a segmentação hospitalar ou o Plano-referência, bem como tenha cumprido os períodos de carência previstos em lei e no contrato, procure um advogado especialista em direito da saúde.
Os Tribunais vêm reconhecendo o direito do consumidor ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa do plano de saúde.
Essencial mencionar que sucesso da ação depende da demonstração, por prova documental, dos requisitos legais revelados por relatórios, laudos e exames correlatos subscrito pelo médico assistente e que atestem a necessidade da cirurgia.